Al Comune di   
_____________________________________________________	Pratica     ______________________________________

del |__|__|__|__|__|__|__|__| 

Protocollo   _____________________________________

da compilare a cura del SUE/SUAP	
¨ Sportello Unico Edilizia
¨ Sportello Unico Attività Produttive (solo nel caso di intervento energetico accessorio a intervento di competenza del SUAP)		
Indirizzo
  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica
  ____________________________________________

Comunicazione inizio lavori interventi energetici costituenti attività libera
- art. 17 l.r. 39/2005 (Disposizioni in materia di energia) e art. 136 comma 3 l.r. 65/2014 (Norme per il governo del territorio)

DATI DEL TITOLARE  (in caso di più titolari, è utilizzabile il modello “Soggetti coinvolti” allegato M alla DGR 1031/2017) 	

Cognome ________________________________________________ Nome ________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  ___________________________________________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ 
nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in ______________________________________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________________________________   n.  _________    C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC __________________________________________________________________________________________________
posta elettronica _________________________________________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________________________	
(campi sotto riportati da compilarsi solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società)
in qualità di    ___________________________________________________________________________________________ 
della ditta / società  ______________________________________________________________________________________
con codice fiscale/partita IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
iscritta alla CCIAA di ___________________________________________________ prov. |__|__|  n. __________________
indirizzo ________________________________________________________________________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________posta elettronica _____________________________________________
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________________________	

DICHIARAZIONI 	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica per intervento energetico in quanto

 ________________________________________________________  (ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario ecc.)	

del bene immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori o altra documentazione idonea alla dimostrazione del titolo (ad es. procura speciale, altro atto di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori)

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un bene immobile condominiale
b.3		riguardano parti comuni di un bene immobile con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti del bene immobile di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

c)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

COMUNICA L’INIZIO DEI LAVORI

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa il bene immobile sito in  
(via, piazza, ecc.) ___________________________________________________________________ n.   _____
scala _______ piano ______ interno ______   C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto     fabbricati     terreni 
foglio n. ______  map. _____ (se presenti)  sub. ____  sez. ____  sez. urb. ______

e)	Qualificazione dell’intervento

che la presente comunicazione riguarda: (nel caso di intervento, ad es. pannello fotovoltaico, potenzialmente ricadente in più casistiche, barrare quella corrispondente alla tipologia di installazione più specifica, ad es. la completa integrazione)

(fotovoltaici) 

e.1		art. 17 comma 3 lettera b) della LR 39/2005 - installazione di impianto fotovoltaico aderente o integrato nel tetto dell’edificio, con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda e i cui componenti non modificano la sagoma dell’edificio stesso, qualora la superficie dell’impianto non sia superiore a quella del tetto.

e.2		art. 17 comma 7 della LR 39/2005 - installazione di impianto fotovoltaico avente tutte le seguenti caratteristiche:
a) realizzato su edifici esistenti o sulle loro pertinenze;
b) con una capacità di generazione compatibile con il regime di scambio sul posto; (massimo 200 kw)
c) realizzati al di fuori della zona A di cui al d.m. lavori pubblici 1444/1968.

e.3		art. 17 comma 2 lettera c) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di pannelli solari fotovoltaici laddove l’intervento rispetta tutte le seguenti caratteristiche:
• ha potenza nominale uguale o inferiore a 3 chilowatt; 
• risponde ai criteri di “integrazione architettonica” o “parzialmente integrato” o “con moduli ubicati al suolo” (secondo le definizioni del DM 19.2.2007); 
• non è comunque necessaria l’acquisizione di autorizzazioni ambientali, paesaggistiche, di tutela del patrimonio storico-artistico, della salute o della pubblica incolumità. 

(eolici)

e.4		art. 17 comma 3 let. A della LR 39/2005 – installazione di singolo generatore eolico con altezza complessiva non superiore a 1,5 metri e diametro non superiore a 1 metro.

e.5		art. 17 comma 2 lettera d) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di impianto eolico di potenza uguale o inferiore a 5 chilowatt laddove non è necessaria l'acquisizione di altre autorizzazioni, di carattere ambientale, paesaggistico, di tutela del patrimonio storico-artistico, della salute e della pubblica incolumità.

e.6		art. 17 comma 9 della LR 39/2005 – Installazione di torri anemometriche destinate alla rilevazione del vento aventi tutte le seguenti caratteristiche: 
a) realizzate mediante strutture mobili, semifisse o comunque amovibili; 
b) installate in aree non soggette a vincolo o a tutela, a condizione che vi sia il consenso del proprietario del fondo; 
c) la rilevazione ha durata inferiore a trentasei mesi; 
d) le torri saranno rimosse entro un mese dalla conclusione delle attività di rilevazione a cura del soggetto titolare, con il ripristino dello stato dei luoghi

(impianti cogenerativi)

e.7		art. 17 comma 4 della LR 39/2005 - Impianto cogenerativo da Biomassa con capacità di generazione inferiore a 50 kW elettrici. 

e.8		art. 17 comma 4 della LR 39/2005 - Impianto cogenerativo da fonti fossili con capacità di generazione inferiore a 50 kW elettrici.

e.9		art. 17 comma 2 lettera e) della LR 39/2005 e Allegato 6 al Piano Ambientale ed Energetico Regionale (delibera Consiglio regionale 11/02/2015 n. 10) - installazione di impianto di cogenerazione a gas naturale fino a 3 megawatt termici laddove l’intervento non comporta una trasformazione urbanistica o edilizia già ricompresa fra quelle individuate dall’art. 134 (trasformazioni urbanistiche ed edilizie soggette a permesso di costruire) della LR 65/2014. (restano fermi gli adempimenti di autorizzazione emissioni/AUA nel caso di generatori a metano >1 MW)

(pannelli solari termici)

e.10		art. 17 comma 3 lettera b) della LR 39/2005 - installazione di impianto solare termico aderente o integrato nel tetto dell’edificio, con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda e i cui componenti non modificano la sagoma dell’edificio stesso, qualora la superficie dell’impianto non sia superiore a quella del tetto.

e.11		art. 17 comma 6 della LR 39/2005 - installazione di impianto solare termico, qualora ricorrono congiuntamente le seguenti condizioni:
a) impianto realizzato su edifici esistenti o su loro pertinenze, ivi inclusi i rivestimenti delle pareti verticali esterne agli edifici;
b) impianto realizzato al di fuori della zona A, di cui al decreto del Ministro per i lavori pubblici 2 aprile 1968, n. 1444.

e.12		i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__|    (la data di inizio lavori non deve essere antecedente all’inoltro della pratica)	

le opere consistono in: (fra i dati tipologici e dimensionali indicare sempre potenza e producibilità derivante dall’intervento)
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e che inoltre riguarda: (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)

e.13 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
e.14 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010.	

f)	Altre comunicazioni, segnalazioni e asseverazioni eventualmente necessarie alla realizzazione delle opere presentate contestualmente alla comunicazione di inizio lavori

Comunicazioni, segnalazioni etc.	
Autorità competente 	

	

	

	

	

g)	Atti di assenso già acquisiti

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:

Tipologia di atto	
Autorità competente al rilascio	
Prot. nr.	
Data di rilascio	

	

	

	

	

	

	

h)	Impresa esecutrice dei lavori

h.1		che i lavori sono/saranno eseguiti dalla impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

h.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori saranno eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

i)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro  

che l’intervento

i.1		non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)

i.2		ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici 

i.2.1.1		dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato 

i.2.1.2		dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i 

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

i.2.2.2		dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica 

i.2.2.2		dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto: 

i.2.2.2.1		indica gli estremi della notifica già inviata attraverso il portale del Sistema Informativo Sanitario di Prevenzione Collettiva (SISPC) in data _______________________ con prot./cod. _________ che sarà esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n,445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

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Quadro Riepilogativo della documentazione	

Allegati 	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
	Procura/delega  	- 	Nel caso di procura/delega a presentare la comunicazione	
	Soggetti coinvolti	a) – b) – h) – i)	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
	Planimetria/cartografia	e)		
	Relazione descrittiva 	e)		

Ulteriore documentazione per la presentazione di altre comunicazioni, segnalazioni, asseverazioni o notifiche	
	Documentazione necessaria per la presentazione di altre comunicazioni, segnalazioni (specificare)
___________________________________________________________________	f)