Da inviare a  ARPAT
Dipartimento di Firenze Prato e Pistoia
arpat.protocollo@postacert.toscana.it

e.p.c. Comune di Monsummano Terme
C/o Ufficio SUE
Piazza Quattro Novembre n.75/h
51015 - Monsummano Terme
PEC: comune.monsummano@postacert.toscana.it 

DICHIARAZIONE PER RIUTILIZZO DI TERRE E ROCCE DA SCAVO 
DECRETO LEGGE 21 GIUGNO 2013, N° 69, ART. 41bis, COMMA 1,RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER IL RILANCIO DELL’ECONOMIA, CONVERTITO CON MODIFICHE NELLA LEGGE N° 98 DEL 9 AGOSTO 2013

 	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(RESA AI SENSI DELL’ART. 47 E DELL’ART. 38 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445)

Il proponente
Cognome 						Nome
C.F.
nato a 									          il
in qualità di
Telefono/Cell
Qualifica rivestita: proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, ecc.
della:
Ragione sociale ditta, impresa, società, ente, …
Residente in
Via 											n° 
CAP 			Comune 					            Provincia

 	DICHIARA

che i materiali da scavo provenienti dal sito di produzione, identificato nella “Sezione A” della presente dichiarazione, definiti all’art. 1 comma 1, lettera b) del D.M. 10 agosto 2012, n. 161, che verranno prodotti nel corso di attività e interventi autorizzati in base alle norme vigenti, rientrano nel regime di cui all’art. 184 bis del D.lgs. 152/06 poiché sono rispettate le condizioni previste al comma 1 dell'art. 41bis del decreto legge 21 giugno 2013, n° 69 convertito con modifiche nella legge n° 98 del 9 agosto 2013.

Sezione A: dati del sito di produzione

Sito di origine 					Via                                                                             n° 

CAP 			Comune 					Provincia

Tipo di intervento

Riferimenti catastali 
Foglio, particelle, sub particelle, …

Destinazione urbanistica
Del sito di produzione da PRGC

Autorizzato1da
Autorità competente che ha autorizzato l’opera da cui originano i materiali di scavo
Mediante
Riferimenti autorizzativi concernenti l’opera da cui si originano i materiali di scavo (tipologia atto, estremi,  sintetica descrizione della relazione esistente tra l'atto citato e la produzione del materiale di scavo)

Dimensione dell’area di scavo
Indicare la dimensione dell’area in metri quadri

Quantità prodotta
Indicare la quantità prodotta in metri cubi

Sezione B: dati del sito2 di destinazione

I materiali di scavo verranno destinati a:

Sito di destinazione			 Via 							     n° 

CAP 			Comune 								Provincia

Di proprietà di
Indicare la proprietà del sito o il nominativo del gestore

•	ciclo produttivo
•	recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo

Tipo di destinazione 
Ciclo produttivo, recuperi, ripristini, …

Riferimenti catastali 
Foglio, particelle, sub particelle, …

Destinazione urbanistica 
Del sito di destinazione (da PRGC)

Autorizzato3 da
Autorità competente che ha autorizzato l’opera che prevede il riutilizzo di materiali di scavo (se pertinente)

Mediante
Riferimenti autorizzativi concernenti l’opera in cui vengono utilizzati i materiali di scavo (tipologia atto, estremi,  sintetica descrizione della relazione esistente tra l'atto citato e la produzione del materiale di scavo)
Dimensione dell’area di riutilizzo
Indicare la dimensione dell’area in metri quadri

Quantità riutilizzata
Indicare la quantità utilizzata in metri cubi

Sezione C: tempi previsti per l’utilizzo

I tempi previsti per il riutilizzo non possono superare un anno dalla data di produzione, salvo il caso in cui l’opera nella quale il materiale è destinato ad essere utilizzato preveda un termine di esecuzione superiore.

I tempi previsti per il riutilizzo, conformemente a quanto riportato negli atti di autorizzazione, sono i seguenti:

1_Data inizio produzione delle terre
Data inizio attività scavo
2_Data ultimazione attività di scavo

3_Data inizio attività riutilizzo

4_Data ultimazione attività di riutilizzo

Sezione D: dati dell’eventuale sito di deposito 

I materiali di scavo saranno depositati presso:

•	sito di produzione
•	sito di destinazione
•	il seguente sito di deposito, diverso da quelli di produzione e destinazione.
 Via 					                   n° 

CAP 			Comune 								Provincia

Di proprietà di
Indicare la proprietà del sito 

Gestito da
Indicare il responsabile della gestione del sito 

Periodo di deposito

 	Sezione E: qualità dei materiali da scavo

□ Include materiali di riporto

Ai fini dell’utilizzo, come previsto dal comma 1, lettera b), dell’art. 41bis, dichiara che il sito da cui derivano i materiali da scavo (selezionare la casistica):
□ A - non è mai stato oggetto di accertamento/procedimento di bonifica
	□ A1 - i materiali da scavo non sono stati sottoposti a indagine ambientale in quanto:
               □ provengono da un sito mai interessato da attività o eventi potenzialmente  
                          contaminanti;
               □ il sito si trova infatti in area residenziale e/o agricola ovvero in area in cui, pur    	               avendo gli strumenti urbanistici definito un cambio di destinazione d’uso ad aree 
                          commerciali e/o industriali, l’attività commerciale e/o industriale non è mai stata 
                          svolta;
               □ l’area non è confinante con strade di grande comunicazione (autostrade, strade 
                          statali e strade regionali) 
               □ non ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso.

□ A2 - sono stati sottoposti ad indagine ambientale che ha permesso di verificare il 	
rispetto dei limiti previsti dalla norma in relazione alla destinazione d’uso del sito a cui sono destinati i materiali stessi, l'indagine ha compreso accertamenti analitici che sono allegati alla presente dichiarazione.

□ B - è stato oggetto di procedimento di accertamento/bonifica concluso 
	(selezionare la casistica):

•	visti i risultati del procedimento di accertamento sull’area oggetto di censimento ai sensi della LR 25/1998 art. 9 c.3bis (CENSIMENTO CHIUSO) si ha conformità a:
•	CSC(A)  
•	CSC(B) 
•	visti i risultati del procedimento di bonifica ai sensi del Titolo V, Parte IV, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i conclusosi con l’autocertificazione o attestazione di non necessità d’intervento (SITO CHIUSO NON IN ANAGRAFE) si ha conformità a:
•	CSC(A)  
•	CSC(B)  
•	CSR
•	visti i risultati del procedimento di bonifica ai sensi del Titolo V, Parte IV, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i conclusosi con il rilascio della certificazione di avvenuta bonifica, MISP o MISO (SITO CHIUSO IN ANAGRAFE) si ha conformità a:
•	CSC(A)  
•	CSC(B)  
•	CSR: 

Autocertificazione/attestazione/certificazione:

Emessa da:                                                                           Data:  gg/mm/aaaa

Estremi:
   Riportare i dati dell’atto riferito al procedimento di cui al punto B

Dichiara infine:
Di essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazione non veritiere e di falsità negli atti dall’articolo 76 del DPR 445/2000, e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’articolo 75 del DPR 445/2000.
Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 d. lgs. 196/2003).

Data 									Firma del proponente

Il proponente ha inviato copia della presente dichiarazione anche al Comune interessato (nel caso che sito di produzione e sito di utilizzo siano in Comuni diversi, l’invio va fatto ad entrambi). 
Il proponente si impegna inoltre a trasmettere anche ad ARPAT la comunicazione  prevista dall’art. 41 bis comma 2 relativa la modifica dei requisiti e delle condizioni indicate nella presente dichiarazione e la dichiarazione di fine utilizzo.

Data 									Firma del proponente

Allegati:

□   Per grandi cantieri (di almeno 5000 mq) riferiti al sito di produzione e/o di utilizzo si richiede di allegare cartografia del sito di produzione con delimitazione dell’area di scavo, del sito di deposito intermedio e del sito di destinazione anche in questi casi con delimitazione delle aree interessate dall’intervento.

□   Cronoprogramma delle attività di produzione ed utilizzo dei materiali da scavo, se previsti dai relativi atti di autorizzazione

□   Relazione relativa agli esiti delle indagini ambientali di cui alla Sezione E punto A2.