Da inviare a  ARPAT
Dipartimento di Firenze Prato e Pistoia
arpat.protocollo@postacert.toscana.it

e.p.c. Comune di Monsummano Terme
C/o Ufficio SUE
Piazza Quattro Novembre n.75/h
51015 - Monsummano Terme
PEC  comune.monsummano@postacert.toscana.it 

                                                           c/c   Comune di utilizzo

DICHIARAZIONE DI CONFERMA DEL COMPLETO UTILIZZO DEI MATERIALI DA SCAVO
DECRETO LEGGE 21 GIUGNO 2013, N° 69, ART. 41bis, COMMA 1,RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER IL RILANCIO DELL’ECONOMIA, CONVERTITO CON MODIFICHE NELLA LEGGE N° 98 DEL 9 AGOSTO 2013

 	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(RESA AI SENSI DELL’ART. 47 E DELL’ART. 38 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445)

Il proponente
Cognome 						Nome
C.F.
nato a 									          il
in qualità di
Qualifica rivestita: proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, ecc.
della:
Ragione sociale ditta, impresa, società, ente, …
Residente in
Via 											n° 
CAP 			Comune 					            Provincia
Recapito cui inviare eventuali comunicazioni (anche PEC)
n° telefonico

 	DICHIARA

che i materiali da scavo di cui alla comunicazione resa in data...........................................................
con PEC..................................Protocollo ARPAT (se dalla stessa comunicato) n................................

Sono stati completamente riutilizzati secondo quanto comunicato nella dichiarazione resa.

   
Dichiara infine:
Di essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazione non veritiere e di falsità negli atti dall’articolo 76 del DPR 445/2000, e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’articolo 75 del DPR 445/2000.
Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 d. lgs. 196/2003).

Data 									Firma del proponente