DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI 
(art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritto	_____________________________________________________________________________
nat __  a 	__________________________________________ il _________________________________
residente a 	______________________________ via ____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO (1)
 di essere, agli effetti militari nella seguente posizione:	__________________________________________
 di essere iscritt.. nel seguente Albo o Elenco	________________________________________________
 di essere in possesso del seguente titolo di studio	________________________________________________
 di possedere la seguente qualifica professionale	________________________________________________
 di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica tecnica:	_____________________________________________________________________________
 di aver conseguito nell’anno _________ i seguenti redditi:	____________________________________
_________________________________________________________________________________________
come da dichiarazione presentata _____________________________________________________
 che nell’anno _______    il proprio nucleo familiare composto da:
- 1 ______________________________________________________________________________
- 2 ______________________________________________________________________________
- 3 ______________________________________________________________________________
- 4 ______________________________________________________________________________
 ha conseguito i seguenti redditi _____________________________________________________
 di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi ________________________________________
________________________________________________________________________________
 di essere in possesso del seguente Codice Fiscale ______________________________________
 di essere in possesso della seguente Partita IVA________________________________________
 di essere in Stato di disoccupazione dal ______________________________________________
 di essere  pensionato con la seguente categoria di pensione _______________________________
 di essere studente _______________________________________________________________
di essere legale rappresentante di ____________________________________________________
di essere tutore di ________________________________________________________________
 di essere curatore di _____________________________________________________________
di essere iscritto presso l’associazione _______________________________________________
di vivere a carico di ______________________________________________________________

dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data  ___________                                                            IL DICHIARANTE
                                                                                      ______________________

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La stessa è esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37, comma 1 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.

(1) Barrare solo le caselle relative alle voci che debbono essere autocertificate

POSSONO ESSERE AUTOCERTIFICATI

1.	data e luogo di nascita
2.	residenza
3.	cittadinanza
4.	godimenti dei diritti politici
5.	stato di celibe/nubile, coniugato/a o vedovo/a
6.	stato di famiglia
7.	esistenza in vita
8.	nascita del figlio/a
9.	decesso del coniuge, ascendente o discendente
10.	iscrizione in Albi registri o Elenchi tenuti da Pubbliche Amministrazioni
11.	appartenenza a ordini professionali
12.	titolo di studio, esami sostenuti
13.	qualifica professionale posseduta; titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica
14.	situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione di benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali
15.	assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto
16.	possesso e numero del codice fiscale, della partita I.V.A. e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria
17.	stato di disoccupazione; qualità di pensionato e categoria di pensione; qualità di studente
18.	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simile
19.	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
20.	tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio
21.	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
22.	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
23.	qualità di vivenza a carico
24.	tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri di stato civile
25.	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.