DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI ED ESTRATTI DI STATO CIVILE
 (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Io sottoscritto ____________________________________________________________________
nat__. a _____________________________________________ il _________________________
residente a _____________________________ via ____________________________ n.________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000)
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e

DICHIARO: (1)
 di essere nat__. il ______________a_________________________(….) alle ore_____________
 con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di __________________________________
    Anno _______ Parte ______ Serie _____ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
 di aver contratto matrimonio con ___________________________________________________
     Anno _______ Parte ______ Serie _____.e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:
     _____________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________
 che (2) ____________________________________________ è decedut__. in data___________
    a ___________________________________________________________
    con atto inserito nei Registri di Morte del Comune di____________________________________
    Anno ________ Parte ______ Serie _____e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
 di essere Cittadin__. Italian__
 che mi__ figli__ di nome ________________________ è nat__ in data _____________________
    a ____________________________________ (……)
    con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di__________________________________
    Anno _______ Parte ______ Serie _____ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

Data  ___________                                                           IL DICHIARANTE

                                                                                    ______________________

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000).
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000.
________________________
(1) Barrare solo le caselle relative alle voci che debbono essere autocertificate
(2) Indicare cognome, nome e rapporto di parentela con il dichiarante.

POSSONO ESSERE AUTOCERTIFICATI

1.	data e luogo di nascita
2.	residenza
3.	cittadinanza
4.	godimenti dei diritti politici
5.	stato di celibe/nubile, coniugato/a o vedovo/a
6.	esistenza in vita
7.	nascita del figlio/a
8.	decesso del coniuge, ascendente o discendente
9.	posizione agli effetti degli obblighi militari 
10.	iscrizione in albi o Elenchi tenuti dalla Pubblica Amministrazione
11.	composizione della famiglia anagrafica
12.	titolo di studio o qualifica professionale posseduta; esami sostenuti; titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica
13.	situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare del tributo assolto e ogni altra utilità per persone handicappate (ai sensi dell'art. 3 della L. 05.02.1992 n. 104), possesso e numero del codice fiscale e della partita I.V.A. e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria e inerente all'interessato
14.	stato di disoccupazione; qualità di pensionato e categoria di pensione; qualità di studente o di casalinga
15.	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simile
16.	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
17.	tutte le posizione relative all'adempimento degli obblighi militari, comprese quelle di cui all'art.77 del D.P.R. 14/02/1964, n.237, come modificato dall'art. 22 della l. 24.12.1986, n.958
18.	di non aver riportato condanne penali
19.	qualità di vivenza a carico
20.	tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri di stato civile