DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
LOTTA CONTRO LA DELINQUENZA MAFIOSA
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________ il ______________________________
residente a _____________________ in via _______________________________ n _____________
in qualità di _______________________________________________________________________
dell’impresa _______________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________________________________ (________)

Alla P.I./C.F.																	

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).

E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e,
PREMESSO
che per stipulare il contratto d'appalto __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
occorre procedere all'autocertificazione;
che ricorrono le condizioni di cui all'art. 5 del D.P.R. 252 del 03.06.1998 riguardanti provvedimenti amministrativi che possono essere disposti previa acquisizione di apposita dichiarazione

DICHIARA

che nei propri confronti nonché nei confronti delle seguenti persone fisiche facenti parte della ditta in questione in qualità di:
a) Socio amministratore _____________________________________________________________
b) Socio __________________________________________________________________________
c) Direttore Tecnico ________________________________________________________________
non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L.31.05.1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni
Letto Confermato e sottoscritto. 

____________________                                                           ____________________________
        (luogo e data)                                                                                                         (il dichiarante)

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
La presente dichiarazione può essere presentata all'ufficio competente anche via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, sempre allegando copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

………………………………………………..
(Ufficio ricevente)

Il dichiarante sopra generalizzato, da me identificato nelle forme di legge, ha reso e sottoscritto la suestesa dichiarazione in mia presenza.

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               (data)                                                                                      (Firma dell'addetto)