DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI 
(ART. 4 e 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
resa nell’interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
                                                         (cognome)                                                          (nome)
nato/a a __________________________________________________   (________) il _______________
               (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)        (prov.)
residente a ___________________________________________________________   (______________)
                                                    (comune di residenza)                                                              (prov.)       
in _________________________________________________________________ n. ______________
                                                         (indirizzo)
in qualità di _______________________ (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del / della Sig. / Sig.ra _______________________ ___________________________ nato / a ________________________________ il ________________, 
residente a _________________________________ indirizzo __________________________________ ____________________________________________________________, temporaneamente impedito/a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del / della predetto/a

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA, CON RIFERIMENTO ALLO/A STESSO/A, CHE
•	è nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
•	_______________________________________________ è decedut __ in data ___________ a ______________________________________________________
•	è residente nel Comune di 	_______________________ Via / Piazza ___________________________ n. ___
•	è Cittadin __ Italian __ 
•	è Cittadin __ ___________________________________________________________________
•	gode dei diritti civili e politici
•	è di stato civile  _____________________________________________
•	è in vita
•	il figli__ di nome ______________________________________ è nato in data ___________ a _______________________________________ (_____)
•	la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:

Cognome e Nome	Data Nascita	Luogo Nascita	Rapporto di parentele	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
•	nei registri dello stato civile del comune di______________________________________ risulta che _________________________________________________________________________________
•	agli effetti militari si trova nella seguente posizione:	 ______________________________________________
•	è iscritt __ nel seguente Albo o Elenco	___________ __________________________________________
•	è in possesso del seguente titolo di studio 	_____________________________________ conseguito nell’anno _________ presso il seguente istituto 	_____________________________________________________
•	ha sostenuto i seguenti esami:
    anno				esame					presso il seguente istituto:
1. _______		___________________________		____________________________
2. _______		___________________________		____________________________
3. _______		___________________________		____________________________
4. _______		___________________________		____________________________
•	possiede la seguente qualifica professionale  ________________________________________
•	è in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica tecnica:  ____________________________________________________
•	ha conseguito, nell’anno _______, i seguenti redditi: ________________________ come da dichiarazione presentata ____________________________________________________________
•	nell’anno _________ il suo nucleo familiare composto da:
1.		
2.		
3.		
4.		
ha conseguito i seguenti redditi: 	____________________________________________________________
•	ha assolto ai seguenti obblighi contributivi: 	_____________________________________________________
•	è in possesso del seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
•	è in possesso della seguente partita IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
•	è  in stato di disoccupazione dal 	____________________________________________________________
•	è  pensionato con la seguente categoria di pensione	 ______________________________________________
•	è studente 
•	è iscritto presso l’associazione 	____________________________________________________________
•	vive a carico di 	_________________________________________________________________________
•	non ha riportato condanne penali
•	non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente
•	non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordato.
•	è il legale rappresentante di 	__________________________________________________________________
•	è il tutore di 	_________________________________________________________________________
•	è il curatore di 	_________________________________________________________________________

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

______________________________                                        __________________________________
             (luogo e data)                                                                                                         (il dichiarante)

Comune di ___________________

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE (Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante __________________________________ n. ______________________________________
 rilasciata il ______________________________da __________________________________________________
 In carta resa legale  esente da imposta di bollo per uso _______________________________________

Data, ________________
____________________________
(il Funzionario incaricato)

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.