DELEGA ALLA RISCOSSIONE
PER CHI NON SA O NON PUÒ FIRMARE O AL DOMICILIO DEL DELEGANTE

La/il sottoscritta/o_________________________________________________________________
nata/o a _____________________________________ il __________________________________
residente a _______________________ in via __________________________________ n. ______
codice fiscale _____________________________________________________________________
titolare di pensione di ______________________________________________________________

DELEGO ALLA RISCOSSIONE
mia/o ___________________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela)
cognome e nome __________________________________________________________________
nata/o a _______________________________________ il ________________________________
residente a _____________________ in via _____________________________________ n. _____
codice fiscale _____________________________________________________________________

Sono informati ed autorizzano la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96. 

_________________,                                                                             ______________________
       (luogo e data)                                                                                                                    (il delegante)
________________________________________________________________________________
Spazio riservato al pubblico ufficiale addetto alla autenticazione della sottoscrizione	
Comune di ____________________________	Ufficio di ______________________________	

Io sottoscritto funzionario incaricato dal Sindaco attesto che il delegante:
	che non sa firmare.
•	non può firmare .
ha reso la delega suestesa in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante ________
________________________________________________________________________________
presso il domicilio dell'interessato sito in Montale , via ____________________________________
________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 4 D.P.R. 445/2000

_________________ ,                                                                  __________________________
       (luogo e data)                                                                                                      (il pubblico ufficiale)

La presente delega può essere trasmessa o presentata:
•	via fax, mezzo posta, tramite incaricato, dopo aver autenticato la firma;
con strumenti telematici se sottoscritta mediante la firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica ( art. 38 D.P.R. 445/2000).